Họ và tên độc giả:

Email:

Ngày, tháng, năm sinh:

Quốc tịch:

Số chứng minh nhân dân/hộ chiếu:

Cơ quan công tác:

Địa chỉ liên hệ:

Số điện thoại:

Mục đích khai thác, sử dụng tài liệu: ^(*)

Chủ đề nghiên cứu: ^(*)

Thời gian nghiên cứu: ^(*)

Thông tin bổ sung:
(Phiếu yêu cầu sao, chứng thực hay đọc? Tìm những tài liệu nào? Bao nhiêu bản?)

Tôi xin thực hiện nghiêm túc nội quy, quy chế của cơ quan lưu trữ và những quy định của pháp luật hiện hành về bảo vệ, khai thác, sử dụng tài liệu lưu trữ.